李永平医生的科普号

三角纤维软骨复合体（triangularfibrocartilagecomplex，TFCC）是指腕关节尺侧的一组重要结构，包括关节盘，半月板同系物，掌侧和背侧远尺桡韧带，尺侧伸腕肌腱鞘深层，尺侧关节囊，尺月韧带和尺三角韧带。掌侧和背侧远尺桡韧带包括浅层和深层纤维，二层在桡骨附着处汇合。浅层部分包绕关节盘，止于尺骨茎突。深层部分的掌侧和背侧纤维在近止点附近汇聚相互交错形成一个联合腱，止于尺骨茎突基底凹陷部位，即窝止点。TFCCⅠB型深层损伤（尺侧撕脱）是指TFCC自尺侧窝止点附着点的撕脱，常伴下尺桡关节的不稳定，也可合并尺桡骨远端骨折，腕骨骨折（如舟状骨骨折）。临床表现为腕部无力，拿东西使不上劲，手腕用力诱发显著疼痛，或不能使力为其特点，还有前臂旋转疼痛，或旋转不同程度受限等。腕关节MRI可以辅助判断TFCC损伤的程度，并确定下尺桡关节脱位与否？掌侧还是背侧韧带撕脱？TFCCⅠB型深层损伤者，一般建议腕关节镜下手术修复（经骨道修复）。

全臂丛损伤的病人，在损伤2月后行锁骨上臂丛神经探查松解，于术后1年余，患手握力恢复至4级以上，伸腕、伸肘肌力恢复至4级以上，耸肩肌力4级以上，而肩外展与屈肘肌力仍为0级，岗上肌与冈下肌肌萎缩（＋＋），三角肌肌萎缩（＋＋）。肱二头肌肌萎缩（＋＋），肱肌肌萎缩（＋＋），三头肌肌力4级以上。治疗选择：重建肩外展的手术：后路副神经移位修复肩胛上神经，桡神经肱三头肌长头肌支移位修复腋神经前支；重建屈肘功能的手术：Mackinnon术式/Oberlin-II手术(即双束支丛内移位：尺神经部分束支移位修复肌皮神经肱二头肌肌支＋正中神经部分束支移位修复肱肌肌支)。

桡骨远端骨折，尤其C2-3型骨折，涉及关节面，关节面可能有＞1mm的台阶，关节腔内可能有碎骨块，可能合并舟月韧带，三角纤维软骨复合体等损伤。应用腕关节镜，不仅能精准复位关节面骨块，减少关节面台阶，清除碎骨块，更重要的是，确诊舟月韧带，尺腕韧带，TFCC等合并损伤，并同时在镜下修复损伤的韧带，减少术后并发症的发生。

腕舟状骨骨折在腕部骨折中发生率最高，占到70%-80%，合并三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤约30%-40%。由于腕舟骨在8块腕骨中，介于近排腕骨与远排腕骨的铰链式连接，生物力学特殊，只要腕关节屈伸超过10-15度，腕舟骨即会受到一定的剪切力，而且舟状骨骨折在石膏或支具固定的保守治疗中，2个半月仍有一定比率的不愈合，长期不愈合的舟状骨，坏死可能极大，因此对于无移位或微小移位的舟状骨骨折是否采用非手术治疗或是镜下经皮螺钉固定，仍有争议。我们还是建议，对于舟状骨骨折依从性差的，尽量早期行镜下经皮螺钉固定，较为稳妥，减少患者腕舟骨不愈合或坏死，带来的灾难性后果。

经腕舟骨月骨周围脱位比较罕见，约占腕部损伤的10%，很容易被基层医生漏诊或误诊，延迟或错误治疗，常导致不良或灾难性后果。近年来，在腕关节镜下，经腕关节翘拨复位固定，逐渐被推荐使用，微创下手术复位固定，不用切开关节囊，避免干扰损伤肌腱、神经、血管，大大减少了手术的并发症，而且快速康复，早日重返工作岗位。

腕关节疾病系列之一，舟月韧带损伤Green临床分期：Ⅳ期的病例山大二院骨科山西医科大学第二医院骨科李永平，博士后，主任医师，复旦大学医学博士，硕士生导师，师从中华医学会手外科分会前任主委劳杰教授，参加过上海华山医院和北京积水潭医院举办的腕关节镜学习班，受到国外腕关节镜专家的亲自传授。学成归来，在我院赵斌院长、吕智主任的大力支持下，我们团队相继开展了一系列微创的腕关节镜手术，如腕关节镜下桡骨远端涉及关节面骨折的复位固定、合并TFCC损伤的桡骨远端骨折、镜下舟状骨骨折闭合复位herbert钉固定、合并TFCC损伤的舟状骨骨折闭合复位固定、经舟状骨骨折月骨脱位的镜下闭合复位固定、舟月韧带损伤镜下修复、月三角韧带损伤镜下修复，TFCC损伤修复镜下缝合或缝合锚固定修复，尺骨撞击征镜下削切或尺骨截骨短缩术、近期又相继开展了陈旧性舟状骨骨折近节骨坏死带血管蒂的骨瓣移植修复、舟月韧带损伤Green临床分期（Ⅲ-Ⅳ期）取桡侧腕短伸肌腱经舟状骨骨道月骨开槽解剖重建舟月韧带、取掌长肌腱解剖重建下尺桡韧带、月骨坏死取带血管骨瓣移植修复、崩塌状月骨坏死腱球植入术等，如今我们团队能熟练完成各类腕关节疾病的腕关节镜下诊断与治疗，术后随访5个腕关节评分（DASH、Mayo、PRWE、Gartland、Cooney），抓握力测试和腕关节屈伸功能，明显解除病人病痛，根本上改善患者的手腕功能，显著提高患者的生活质量。下面介绍腕关节镜系列之一，舟月韧带损伤Green临床分期：Ⅳ期的病例。患者，男，45岁，左腕背反复疼痛10月余，有旋前应力外伤史，查体：左腕背中部压痛(+)，左腕关节研磨试验(-)，左腕关节轴向应力试验(-)，左腕尺侧压痛(-)，左下尺桡应力试验(-)。术前x-ray术前MRI术前MRI腕关节镜入路示意图腕关节镜术中外观腕关节镜下关节内增生滑膜、软骨碎屑清理，探查TFCC尚好，Hook试验和蹦床试验均为阴性，舟月韧带完全损伤Ⅳ期。故行腕背侧入路，切开重建舟月韧带如下：术中舟月韧带损伤术中ECRB肌腱部分切取，经舟状骨打骨隧道，月骨开槽术中ECRB肌腱部分切取，经舟状骨打骨隧道，月骨开槽ECRB肌腱经骨隧道穿入，月骨槽内置入，缝合锚固定术中x-ray术后x-ray

（1）手腕部囊肿；主要由于韧带、肌腱周围的组织因局部营养不良，慢性病变导致局部病变鼓起突出。 （2）狭窄性腱鞘炎，狭窄性腱鞘炎主要表现为手指活动灵活性下降，并且伴有弹响声，这种弹响声是由于肌腱与狭窄的剑鞘摩擦发生的声响。 （3）腕部韧带慢性炎症萎缩压迫部分神经。 （4）类风湿及风湿性关节炎：类风湿为自身免疫性疾病，主要影响小关节，如手指的关节，大关节如膝关节、髋关节累及较少；早期主要表现为早晨容易出现僵硬（晨僵）、疼痛，肿胀，随着时间延长及病情加重，则会出现骨质损坏，关节变形等。风湿性关节炎为变态反应性疾病，主要变现为发热，四肢关节疼痛肿胀，常常伴有心脏及瓣膜的损害，四肢关节表现为「游走性」，即是一侧关节治疗一段时间后反复多次发作。 （5）腕部骨肿瘤：如腕部骨巨细胞瘤，腕骨骨样骨瘤等。

腕关节镜辅助治疗舟状骨骨折研究进展 张聪聪 关节镜学会 11月5日 来源：国际骨科学杂志 作者：山西医科大学第二医院骨科 张聪聪 舟状骨骨折是最常见的腕骨骨折，常见于青年男性，占全身骨折的2％～7％，占腕部骨折的70％～80％。由于舟状骨是连接近、远排腕骨的中间铰链结构，承受很大的剪切应力，尤其当腕屈伸、尺桡偏或同时合并内外旋应力时，更易发生舟状骨骨折，而骨折固定不稳定又易使其频繁受剪切力影响，引起骨不愈合。90％以上的舟状骨骨折为舟状骨腰部骨折，在舟状骨腰部背伸、尺偏时，合并腕关节旋后可引起腕骨脱位及舟月韧带撕裂。舟状骨表面约80％由关节软骨覆盖，由于舟状骨近端血供仅来自桡动脉分支部分骨内血管，因此骨折后极易发生缺血性坏死。如未及时治疗，晚期可发生舟状骨骨不愈合或畸形愈合、腕中关节不稳、腕中关节炎合并腕骨塌陷、部分握力永久性丧失等并发症。因此，早期诊断及适当治疗对于舟状骨骨折尤为重要。 诊断与分型 诊断 急性舟状骨骨折通常发生在较年轻的群体中，但可发生于任何年龄患者。有腕部外伤史及腕部轻微肿胀均应怀疑舟状骨骨折，典型体征为“鼻烟窝”处或舟状骨结节掌侧压痛、肿胀及腕关节活动受限，但不具有特异性。对于疑似舟状骨骨折患者，应常规摄腕关节正侧位、后前斜位及舟状骨位Ｘ线片。对于高度疑似舟状骨骨折而Ｘ线检查呈阴性的患者，可行CT检查，腕关节CT检查的灵敏度为94％，特异度为96％。MRI检查的灵敏度较CT检查高，常用于诊断隐匿性舟状骨骨折，对可能发生缺血性坏死的舟状骨近极骨折诊断特别有用，但该技术在区分单纯骨小梁骨折与皮质骨折方面存有局限性。因此，CT检查仍然是舟状骨骨折分类及治疗方案制定的金标准。当CT或MRI检查高度怀疑又无法确诊是舟状骨骨折时，可通过腕关节镜确定是否存在其他腕骨骨折或韧带损伤等合并伤。 分型 目前最常用的舟状骨骨折分型为Herbert分型：A型为急性稳定性骨折，其中A1型为结节骨折，A2型为腰部无移位骨折；B型为急性不稳定性骨折，其中B1型为远端1／3斜行骨折，B2型为腰部移位骨折，B3型为近端骨折，B4型为骨折伴腕关节脱位，B5型为粉碎性骨折；C型为延迟愈合的骨折；D型为不愈合的骨折，其中D1型为纤维性不愈合，D2型为坏死性不愈合（假关节形成）。 治疗 手术治疗移位和不稳定性舟状骨骨折几乎被普遍提倡，可减少畸形愈合和骨不愈合发生风险。然而，对于稳定性舟状骨骨折治疗仍存在较大争议。Cheung等指出，石膏固定治疗急性无移位的舟状骨骨折愈合率大于85％。Clementson等研究认为，对于无移位和移位很小的舟状骨腰部骨折主张保守治疗。然而，DeGeorge等认为长时间石膏固定可能导致患者腕关节僵硬、握力减弱、肌肉萎缩等，从而丧失工作能力，经皮内固定治疗急性无移位的舟状骨腰部骨折能加速骨折愈合，且经皮内固定与石膏固定总体并发症发生率无统计学差异。 Alnaeem等对非手术治疗与经皮内固定治疗稳定性舟状骨骨折进行比较分析，结果显示两者愈合率相当，但经皮内固定能使骨折更快愈合，两者并发症发生率没有显著差异。生物力学研究表明，石膏固定不能提供坚强固定，可使骨折部位发生微动，可能导致不稳定性舟状骨骨折骨不愈合发生率增加，且石膏固定时间为12周以上，骨折愈合可能需要更长的时间，可导致腕关节僵硬、骨质疏松、肌肉萎缩等并发症发生。 手术治疗包括切开复位内固定和经皮内固定。切开复位内固定创伤较大，对关节囊及腕部韧带损伤较严重，有可能进一步损伤近端极不稳定的血供，引起骨不愈合、腕关节功能受限及关节炎等并发症。因此，目前多采用经皮螺钉内固定治疗稳定性舟状骨骨折。研究报道，经皮螺钉内固定治疗稳定性舟状骨骨折愈合率接近100％，并可缩短愈合时间，从而使患者早期恢复运动或工作。Fowler等研究认为，无移位的舟状骨骨折是否进行手术治疗取决于患者年龄、运动项目、职业和功能需要等多种因素。Yin等研究认为，采用3D打印技术辅助经皮内固定治疗急性稳定性舟状骨骨折能够准确定位导针位置，取得较好疗效。 近年来，腕关节镜辅助经皮内固定治疗舟状骨骨折取得显著疗效。虽然大多数文献报道经皮内固定治疗舟状骨骨折具有对关节囊和韧带损伤小、尽可能地保留舟状骨血运等优势，但小切口同样影响移位舟状骨骨折解剖复位及复位质量评估。而腕关节镜技术可以直接观察舟状骨骨折，评估骨折复位质量，并可以准确评估固定强度，观察韧带及软组织损伤情况。 内固定物选择 目前临床上克氏针内固定治疗舟状骨骨折应用较少，因为其固定不牢固且无法与其他内固定一样产生加压效果，只有舟状骨近端骨折块过小，无法采用螺钉内固定时，才会选用克氏针内固定。Herbert螺钉内固定的出现使舟状骨骨折手术治疗发生了革命性变化，该螺钉两头螺纹可向骨折断端加压，且埋藏在舟骨内而不破坏其骨性结构。Acutrak螺钉是一种无头、锥形、自攻、全螺纹装置，可提供片间压缩，因此它可能具有Herbert螺钉的一些优点，即无头、可变螺距，且还提供可调节的片间压缩。Adla等研究发现，Herbert螺钉与Acutrak螺钉的压缩效应没有明显差异。Hart等对AcutrakStandard、Acutrak　Mini、Synthes　3．0及Herbert－Whipple　4种无头加压螺钉进行固定强度测试，结果显示Acutrak螺钉的全螺纹圆锥形设计较Synthes　3．0和Herbert－Whipple的带柄设计有更好的抗拉伸和弯曲力作用，但Acutrak螺钉可能损伤骨的愈合能力。此外，U型钉及钢板内固定治疗舟状骨骨折目前应用较少。 适应证与禁忌证 适应证 随着腕关节镜技术的不断成熟，其适应范围也在不断扩展。目前认为腕关节镜适应证为任何急性舟状骨近极骨折、有移位和不稳定性舟状骨骨折、舟状骨骨折间隙大于1mm、伴发腕骨间韧带和三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤、舟月骨骨折脱位、无移位的舟状骨骨折骨不愈合、无缺血性坏死的舟状骨骨折等。急性无移位的舟状骨腰部骨折可通过石膏固定得到有效治疗，但也有一些情况需考虑螺钉内固定，如需要快速恢复运动的运动员或心理原因不能耐受石膏固定的患者等。 禁忌证 以下情况不适合采用腕关节镜辅助经皮内固定治疗舟状骨骨折：存有活动性感染、开放性骨折、广泛软组织损伤、近极粉碎性骨折不能进行螺钉内固定、伴有驼背畸形合并背侧嵌入体不稳定（DISI）畸形的骨不愈合、舟状骨骨折骨不愈合继发腕骨塌陷等。尽管Slade描述了采用经皮内固定治愈舟状骨近端缺血性坏死，但舟状骨部分或完全缺血性坏死是经皮内固定的相对禁忌证。如果存在明显的桡腕关节或腕关节退行性改变，则需要采用其他手术方法。 手术入路选择 腕关节镜辅助经皮螺钉内固定治疗舟状骨骨折可以采用掌侧入路或背侧入路。手术入路选择通常取决于骨折位置和术者偏好。对于舟状骨近极骨折，建议采用背侧入路，螺钉顺行放置。此入路有利于在近极中心部位将螺钉置入最佳位置，确保良好的压缩和较好的稳定性；缺点在于手腕必须过度屈曲，因此导丝可能无意中弯曲，有损伤近极关节软骨、伸肌腱和骨间后神经及分支的风险。相反，对于舟状骨腰部和更远端的骨折，首选掌侧入路，螺钉由远至近置于舟状骨，腕部可以放置于舒适的旋后位置，骨折通常在伸展时稳定，几乎没有损伤桡腕关节和伸肌腱的风险，避免了对背侧血供的损伤。此入路缺点是大多角骨可能妨碍导针及螺钉放置，有时可能需要穿过大多角骨才能进入舟状骨中央轴线。 Al－Ashhab等报道了15例采用掌侧入路经皮螺钉内固定治疗的Herbert　B2型舟状骨腰部骨折，所有患者在平均8周内实现骨折愈合。Acar等对采用掌侧入路与背侧入路经皮螺钉内固定治疗的舟状骨腰部骨折进行有限元分析，结果表明对于Herbert　B2型舟状骨骨折，掌侧入路经皮螺钉内固定在生物力学上优于背侧入路经皮螺钉内固定。 经舟状骨月骨周围脱位 经舟状骨月骨周围脱位是最复杂的腕部损伤之一，多由高能量创伤所致，早期易漏诊或误诊，处理不当可导致舟状骨骨折骨不愈合、骨间节段性不稳定和腕关节炎。成功治疗经舟状骨月骨周围脱位的关键是达到早期解剖复位，维持腕骨正常排列。传统的治疗方法是切开复位内固定，近年来有些使用腕关节镜辅助治疗经舟状骨月骨周围脱位并取得较好疗效的报道。Liu等对26例经舟状骨月骨周围脱位采用腕关节镜辅助下复位和经皮内固定，结果显示其中25例平均骨折愈合时间为13周，仅有1例患者在最终评估时有轻微的腕关节疼痛和功能障碍。Oh等对经腕关节镜辅助复位内固定与切开复位内固定的经舟状骨月骨周围脱位进行比较分析，结果显示虽然两种技术均可重塑损伤腕部稳定性，但采用腕关节镜辅助复位内固定患者臂、肩、手运动障碍（DASH）评分和屈伸度优于采用切开复位内固定患者。 舟状骨骨折骨不愈合 舟状骨骨折在诊断或治疗不当时后期可发生骨不愈合。研究报道，非手术治疗舟状骨骨折骨不愈合发生率为5％～20％。近期有研究报道采用腕关节镜辅助治疗舟状骨骨折骨不愈合，认为腕关节镜下骨移植、复位内固定是慢性不稳定性舟状骨骨折骨不愈合开放性手术的有效替代方案。Khader等报道了12例采用经皮内固定而非植骨术治疗的早期舟状骨骨折骨不愈合，其中11例获得成功愈合。Oh等对采用腕关节镜下植骨内固定与开放性植骨内固定治疗的不稳定性舟状骨骨折骨不愈合进行回顾性分析，结果显示两种技术在临床结果上没有明显差异，但在不稳定性舟状骨骨折骨不愈合伴腕骨塌陷畸形的患者中，开放性植骨内固定较腕关节镜下植骨内固定能更好地矫正畸形。 结语 与传统开放性手术相比，腕关节镜手术治疗舟状骨骨折具有创伤小、术后恢复快、尽可能少地损伤舟状骨血运等优点，并可同时处理骨折、韧带合并伤，进行早期锻炼。随着腕关节镜技术的快速发展，腕关节镜用于治疗舟状骨骨折的范围也在不断扩展。腕关节镜技术既可以诊断又可以治疗舟状骨骨折。对于稳定性舟状骨骨折，一般可采取石膏固定，但对于运动员等需要早期恢复运动的患者，可采取腕关节镜辅助经皮螺钉内固定；对于不稳定性舟状骨骨折及骨不愈合患者，亦可采取腕关节镜辅助经皮螺钉内固定，其中舟状骨远极及腰部骨折采用掌侧入路，近极骨折采用背侧入路。随着对微创观念的深入理解，腕关节镜技术将越来越多地用于治疗舟状骨骨折及其他腕部损伤。 来源：国际骨科学杂志2019年9月第40卷第5期